Registratie eisen

Indien u om een of andere uitzonderlijke reden geen gebruik heeft kunnen maken van onze standaard schaderegeling door een dierenarts, is het mogelijk om ons met behulp van dit formulier alle nodige informatie toe te zenden om de claim te registreren.

Verzekeringsnummer *

Telefoonnummer * ${{claimreg_phone_title}}$

Verzekeringsgebeurtenis ${{claimreg_claimnr_title}}$

Voorwerp van de vordering

Reden voor afhandeling via het formulier

De dierenarts die de rekening uitschrijft *

Bankrekening voor de betaling van uitkeringen *

Geëist bedrag in € * ${{claimreg_claimed_title}}$

Beschrijving van het evenement ${{claimreg_descr_title}}$

Dank je. Uw verzoek is ontvangen!

Oeps! Er ging iets mis bij het verzenden van het formulier.

Voor de verwerking hebben we medisch verslag en gespecificeerde rekening nodig (neem een foto met uw telefoon en voeg hieronder bij):
‍

Ga door